GPA NETZWERK der CDU-NRW
Gesundheitspolitische Positionen
Finanzierung des Gesundheitssystems

Autor: Dipl.-Betriebswirt Klaus Elfes, Vorsitzender GPA Düsseldorf
Gesundheitspolitische Positionen zur Bundestagswahl 2017

Im Jahr der Bundestagswahl 2017 haben die SPD, Bündnis 90/Die Grünen und Die Linke das Thema der Einführung einer sogenannten „Bürgerversicherung“ zum Wahlkampfthema erhoben. Im Kern geht es wieder einmal darum, die angeblichen Nachteile gesetzlich krankenversicherter Personen im Vergleich zu privat krankenversicherten Personen zu thematisieren und zu beseitigen. Hierzu soll die Private Krankenversicherung in Anspruch genommen werden, obwohl diese die im Bereich der GKV vorhandenen Probleme (Leistungseinschränkungen, Leistungsverzögerungen, Zuzahlungen u.a.m.) nicht verursacht hat. Die „Solidarität“ in der Gesundheitsversorgung soll unter anderem dadurch „gestärkt“ werden, dass der Zugang zur Privaten Krankenversicherung erschwert und Neuabschlüsse von Versicherungsverträgen verhindert werden und dass die Vergütung im PKV-System dem der GKV angeglichen werden soll. Hierdurch würde die Private Krankenversicherung „gleichgeschaltet“, das Geschäftsmodell der PKV würde durch die Hintertür abgeschafft.

In der Tat gibt es in der PKV prinzipiell keine Leistungseinschränkungen, und die Vergütung der Leis-tungsanbieter ist deutlich besser als die durch die GKV. Außerdem gibt es im Bereich der PKV keine Budgetierung der Leistungsanbieter. Die PKV verhindert damit keineswegs die Solidarität innerhalb des Gesundheitssystems. Im Gegenteil wird durch die PKV die Solidarität gestärkt:

An Versicherungsleistungen sind an die versicherten Personen im Zusammenhang mit stationären Krankenhausbehandlungen im Jahr 2015 insgesamt rund 7,4 Milliarden Euro erstattet worden, davon 575 Mio. für die bessere Unterkunft, 2,3 Mrd. für Chefarztbehandlung und 56 Mio. an Krankenhaus-tagegeld. Der größte Teil dieser Beträge fließt den Kliniken zu. Die Kliniken gleichen mit diesen Be-trägen Nachteile aus, die sich aufgrund der restriktiven gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen ergeben haben. Sie sichern damit die Qualität für alle Patienten, auch für die gesetzlich krankenversi-cherten. Damit sind die an die Kliniken fließenden Beträge der PKV ein Mittel zu mehr Solidarität im Gesundheitssystem.
Die Versicherungsleistungen der PKV für ambulanten Behandlungen lagen im Jahr 2015 bei insge-samt 11,2 Mrd. Euro, davon entfielen auf die ärztliche Behandlung 6,0 Mrd. Euro. Die Vergütung der behandelnden Ärzte ist deutlich höher als die der GKV, auch hier gibt es keine Restriktionen durch Budgetierungen und Leistungsbegrenzungen. Die PKV leistet damit einen wesentlichen Beitrag zur Stabilisierung der wirtschaftlichen Situation niedergelassener Ärzte und zur Sicherstellung einer flä-chendeckenden ambulanten Versorgung für alle Patienten.

Die Solidarität nach der Lesart der „Bürgerversicherung“ wird dazu führen, dass zwar mehr „Gleich-heit für Alle“ entsteht, aber auf einem erheblich niedrigeren Leistungsniveau. Deshalb muss die Bür-gerversicherung verhindert werden.

Finanzierungsgrundlagen
In Deutschland existiert auf dem Gebiet der Krankenversicherung seit mehr als hundert Jahren ein duales Versicherungssystem, in dem gesetzliche Krankenkassen und private Krankenversicherungs-unternehmen die Finanzierung der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung gemeinsam sicher-stellen. Gesetzliche Krankenkassen und private Krankenversicherungsunternehmen stehen hierbei im Wettbewerb zueinander. Die Wettbewerbssituation wird wesentlich durch die unterschiedlichen Finanzierungsgrundlagen und durch Unterschiede in der Leistungsgewährung der beiden Versiche-rungssysteme bestimmt.

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen ist durch ein Umlageverfahren geregelt, in dessen Rahmen krankenversicherungspflichtige Personen und deren Arbeitgeber Beiträge einzahlen, die durch die gesetzlichen Krankenkassen zur Finanzierung eines gesetzlich geregelten Leistungskatalo-ges eingesetzt werden. Die Höhe der Beiträge richtet sich nach der Einkommenssituation der pflicht-versicherten Personen. Ansprüche auf Gewährung von Leistungen haben alle gesetzlich krankenver-sicherten Personen, deren Familienangehörige sowie Rentner.

Private Krankenversicherungsunternehmen kalkulieren ihre Versicherungsprämien risikoadäquat, das heißt nach Alter der versicherten Personen und versicherten Gesundheitsleistungen. Bei der Kalkula-tion sind die lebenslangen Morbiditätsrisiken und die Lebenserwartung der versicherten Personen berücksichtigt. Der medizinische Fortschritt wird durch einen 10 %-Zuschlag auf die Versicherungs-prämie gesondert finanziert. Außerdem werden Altersrückstellungen gebildet. Damit ist sicherge-stellt, dass Beiträge generationengerecht kalkuliert sind. Jeder Geburtsjahrgang finanziert seine ver-sicherten Gesundheitsleistungen selbst und junge Generationen werden nicht zusätzlich belastet.

Die Leistungsfähigkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung ist aufgrund der einkom-mensabhängigen Beiträge konjunkturanfällig und demografieanfällig. Das Grundprinzip der Umlage-finanzierung lautet, dass die erwerbstätige Generation mit ihren höheren Beiträgen die geringeren Beiträge der älteren Generation subventioniert. Die steigende Alterserwartung der Bevölkerung, eine deutliche Zunahme des Anteils älterer Personen an der Gesamtbevölkerung sowie ein deutlicher Rückgang der Beiträge zahlenden jüngeren Personen wird das umlagefinanzierte System der gesetzli-chen Krankenversicherung an seine Grenzen führen. Diese Entwicklung ist bereits heute unüberseh-bar. Seit einigen Jahren werden der gesetzlichen Krankenversicherung Zuschüsse aus Steuermitteln gewährt um die Beitragssätze stabil zu halten und die Leistungsfähigkeit der GKV zu sichern. Damit wird die Leistungsfähigkeit der GKV in zunehmendem Maße abhängig von der Haushaltssituation des Bundes. Subventionen des Staates sind tendenziell unsicher, da deren Gewährung und deren Höhe von haushaltspolitischen Entscheidungen abhängig sind. Das bedeutet, dass Art, Menge und Qualität gesundheitlicher Leistungen Schwankungen unterliegen, die sich nach der Haushaltslage und nicht an der Entwicklung des Bedarfs orientieren. Die aktuell entstandenen hohen Rücklagen in der GKV kön-nen im Übrigen nicht darüber hinwegtäuschen, dass in absehbarer Zeit erneut Probleme auftreten werden.

Die Demografieabhängigkeit spielt für die Leistungsfähigkeit der privaten Krankenversicherung dage-gen keine Rolle.
Demzufolge ist die Private Krankenversicherung der gesetzlichen im Hinblick auf ihre Finanzierungs-grundlagen und im Hinblick auf die Nachhaltigkeit ihrer Leistungsfähigkeit überlegen.

Leistungen
Gesetzlich krankenversicherte Personen haben gegenüber ihrer Krankenkasse Anspruch auf medizi-nische Leistungen aufgrund gesetzlich vorgeschriebener Leistungskataloge. Diese werden als Sach-leistungen gewährt.

Privat krankenversicherte Personen haben gegenüber ihrer privaten Krankenversicherung Anspruch auf Leistungen aufgrund der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der PKV und auf Grundlage der geschlossenen Versicherungsverträge. Es besteht Anspruch auf Kostenerstattung. Es gelten keine gesetzlich vorgeschriebenen Leistungskataloge und prinzipiell keine Leistungsbegrenzungen.

Die Leistungskataloge in der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen der Einflussnahme des Staates. In den letzten Jahren wurden die Ansprüche der Versicherten aufgrund gesundheitspoliti-scher Entscheidungen zunehmend reduziert. Leistungen wurden gestrichen und teilweise durch Zu-zahlungsregelungen modifiziert. Das gesundheitspolitische Ziel stabiler Beitragssätze in der gesetzli-chen Krankenversicherung wird durch die Zunahme selbst zu finanzierender Leistungen konterka-riert. Die finanzielle Belastung der Versicherten steigt über die Entwicklung der Beitragssätze hinaus. Die gesetzliche Krankenversicherung ist wegen der politischen Einflussnahme auf die Leistungskata-loge nicht in der Lage, ihren versicherten Personen ein Leistungsversprechen für die Zukunft zu ge-ben.

Leistungsreduzierungen und Leistungsausschlüsse gibt es in der privaten Krankenversicherung (Krankheitsvollversicherung) grundsätzlich nur dann, wenn diese vertraglich vereinbart wurden. An-sonsten gilt ein unbegrenztes Leistungsversprechen der privaten Krankenversicherung gegenüber den versicherten Personen. Der Katalog der erstattungsfähigen Leistungen ist in der PKV erheblich weiter gefasst als in der GKV.

Damit ist die private Krankenversicherung auch im Hinblick auf Art und Umfang ihre Möglichkeiten zur Kostenerstattung medizinischer Leistungen der gesetzlichen überlegen.

Wettbewerb zwischen PKV und GKV

Die Wettbewerbssituation zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung ist durch Wett-bewerbsnachteile zu Lasten der privaten Krankenversicherung gekennzeichnet. Die Wettbewerbs-nachteile bestehen darin, dass die PKV anders als die GKV keine Zuschüsse aus Steuermitteln erhält, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung Kinder kostenlos mitversichert sind und dass die PKV-Unternehmen anders als die gesetzlichen Krankenkassen ihre Gewinne versteuern müssen.

Ein weiterer wesentlicher Unterschied besteht darin, dass die PKV-Unternehmen in einer starken Wettbewerbssituation zueinander stehen, die gesetzlichen Krankenkassen dagegen nicht (unter an-derem wegen eines gesetzlich vorgegebenen einheitlichen Beitragssatzes). Eine Angleichung der Wettbewerbsbedingungen ist anzustreben.

Bedeutung der PKV für das Gesundheitssystem

Die Private Krankenversicherung ist ein bedeutender Faktor innerhalb des deutschen Gesundheits-systems. Ihr Beitrag zur Stabilisierung und Weiterentwicklung des Systems ist erheblich.
Nach den Angaben des PKV-Verbandes lagen die Leistungsausgaben der PKV im Jahr 2015 bei rund 26 Mrd. Euro. Sie liegen nach Angaben des Verbandes mit 11 Mrd. Euro über dem, was die gesetzli-che Krankenversicherung für vergleichbare Leistungen ausgibt. Die im Vergleich zur GKV höheren Leistungsausgaben resultieren aus höheren Leistungspreisen, einem breiteren Leistungskatalog, höheren Leistungsmengen, der Kostenerstattung für die bessere Unterkunft in Ein- und Zweibettzim-mern in Krankenhäusern und aus der Gewährung von Krankentagegeld und Krankenhaustagegeld.
Für die ambulante ärztliche Behandlung wurden den Versicherten im Jahr 2015 = 6,0 Mrd. Euro er-stattet, für die bessere Unterkunft in Krankenhäusern und für Krankenhaustagegeld 600 Mio. Euro.
Durch ihre im Vergleich zur GKV höheren Leistungsausgaben sichert die PKV die Existenz zahlreicher Arztpraxen, die nur aus GKV-Einnahmen nicht mehr kostendeckend arbeiten können. Sie mildert ebenfalls die aufgrund von gesetzlichen Vorgaben bestehenden finanziellen Probleme der Kranken-häuser aufgrund von Einnahmebegrenzungen ab.
Die PKV leistet demzufolge einen erheblichen Beitrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Ver-sorgung der Bevölkerung im ambulanten und stationären Versorgungsbereich.
Die PKV leistet darüber hinaus einen wichtigen Beitrag zur Einführung medizinischer Innovationen. Da für die PKV keine gesetzlich vorgegebenen Budgets und keine gesetzlich vorgegebenen Kosten-dämpfungsmaßnahmen gelten und den versicherten Personen auch die Kosten medizinischer Inno-vationen erstattet werden, wird deren Einführung für alle erheblich erleichtert. Die zwischen GKV und PKV bestehende Wettbewerbssituation führt dazu, dass auch in der GKV medizinische Innovati-onen schneller eingeführt werden. Schließlich sollen die gesetzlich krankenversicherten Personen ebenfalls vom medizinischen Fortschritt profitieren. Würde es die PKV nicht geben, wäre die Einfüh-rung medizinischer Innovationen für gesetzlich krankenversicherte Personen wegen des Einflusses der Politik auf die Leitungskataloge der GKV vermutlich behindert.

PKV in der Kritik

Seit Jahren wird die Rolle der privaten Krankenversicherung im deutschen Gesundheitssystem kritisch hinterfragt. Soweit dies auf der gesundheitspolitischen Ebene geschieht, spielt oft der Gedanke der Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung eine entscheidende Rolle. Die PKV soll in Anspruch genommen werden, um innerhalb der GKV entstehende Probleme abzumildern oder zu lösen. Zu Lasten der PKV werden Tatbestände benannt, zu deren Korrektur politische Entscheidungen für notwendig gehalten werden. Es ist zu hinterfragen, ob die benannten Tatbestände einer kritischen Überprüfung standhalten, und, wenn dies der Fall ist, ob eine Korrektur durch politische Entscheidungen erforderlich ist.

Grundsätzlich darf unterstellt werden, dass die PKV-Unternehmen ein hohes originäres Interesse daran haben, auftretende Probleme und Schwierigkeiten ohne politische Einflussnahme selbst zu beseitigen. Dies ergibt sich unter anderem daraus, dass es -anders als in der GKV- in der PKV keine Zwangsmit-gliedschaft gibt. PKV-Unternehmen sind darauf angewiesen, dass versicherungswillige Personen freiwillig Versicherungsverträge abschließen und beibehalten. Dies gelingt nur, wenn den PKV-Unternehmen eine hohe Leistungsfähigkeit zugeschrieben wird und wenn diese Leistungsfähig-keit permanent unter Beweis gestellt wird.
Der wesentliche Kritikpunkt lautet:

„ Die PKV erzeugt Zweiklassenmedizin“
Tatsache ist: gerade in Einheitssystemen ist die Tendenz zur sogenannten Zwei-Klassen-Medizin am größten. In Deutschland hingegen stehen die Finanzierungssäulen GKV und PKV für ein weitgehend gemeinsames Versorgungssystem.
Die medizinischen Leistungen in Diagnostik, Therapie und Pflege sind für alle Versicherten (GKV und PKV) gleich, ebenfalls deren Leistungsqualität. Kein Arzt und kein Therapeut kann es sich aus haf-tungsrechtlichen Gesichtspunkten heraus erlauben, hier Unterschiede zuzulassen. Unterschiede gibt es allerdings mitunter bei der Terminvergabe. Bei gedeckelten Praxisbudgets ist dies nicht verwun-derlich. Hierfür ist die private Krankenversicherung nicht verantwortlich zu machen. Unterschiede gibt es auch in Krankenhäusern bei der persönlichen Behandlung durch Wahlärzte und bei der besse-ren Unterkunft in Ein- und Zweibettzimmern. Die persönliche Behandlung durch Wahlärzte bedeutet nicht, dass die medizinische Behandlung der PKV-Patienten besser als die der GKV-Patienten ist. Krankenhausärzte haften für die Behandlungsqualität aller Patienten. Im Übrigen ist nicht bekannt, dass sich Krankenhauspatienten der GKV, die auf den Abschluss von privaten Zusatzversicherungen verzichtet haben, in nennenswerter Zahl über die Existenz von Wahlleistungsmöglichkeiten in Klini-ken beklagt hätten.

Volkswirtschaftliche Bedeutung der Gesundheitswirtschaft

Unter volkswirtschaftlichen Gesichtspunkten gilt die Gesundheitswirtschaft als einer der wichtigsten Wirtschaftszweige in Deutschland. 4,4 Millionen Beschäftigte (2007/2008) bedeuten, dass jeder zehnte Arbeitsplatz in Deutschland auf die Gesundheitsbranche entfällt. Mit Ausgaben in Höhe von 287,3 Mrd. Euro (2010) erwirtschaftet die Branche 11,6 Prozent des Bruttoinlandsproduktes und ist damit bedeutender als die Automobilindustrie mit einem Anteil von 9,7 Prozent am BIP.2 Die Kon-sumausgaben innerhalb der Gesundheitswirtschaft unterliegen einem beständigen Wachstum. Die Branche ist damit ein konjunktur- und wachstumspolitischer Stabilisierungsfaktor; über einen Zeit-raum von sechs Jahren (2005 bis 2012) liegt das jahresdurchschnittliche Wachstum mit 2,7 Prozent um 0,6 Punkte über dem Wachstum der Gesamtwirtschaft.

Auffallend ist, dass die Steigerungsrate der Konsumausgaben im 1. Gesundheitsmarkt (Finanzierung durch GKV, PKV und staatliche Mittel) im Zeitraum von 2005 bis 2012 insgesamt 26 Prozent beträgt, die Steigerungsrate im 2. Gesundheitsmarkt (Finanzierung durch private Mittel) liegt mit 30 Prozent deutlich darüber.
Die Private Krankenversicherung hat einen wesentlichen Anteil an der positiven Entwicklung der Leis-tungsausgaben und leistet einen erheblichen Beitrag zur Erwirtschaftung des BIP. Das kontinuierliche Wachstum der Gesundheitswirtschaft dürfte wesentlich durch die PKV beeinflusst worden sein.

Fazit und Konsequenzen
Das seit mehr als hundert Jahren existierende duale System, in dem die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung gemeinsam durch GKV und PKV finanziert wird, hat sich bewährt. Die Unterschied-lichkeit der Finanzierungssysteme erzeugt einen Wettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Dieser Wettbewerb wird von beiden „Systempartnern“ als positives Element zu einer kreativen und effektiven Weiterentwicklung des gesamten Systems genutzt.
Die positive Versorgungssituation im deutschen Gesundheitssystem mit schnellem Zugang aller Bür-gerinnen und Bürger zum medizinischen Fortschritt, zu einem im internationalen Vergleich herausra-genden Leistungsniveau bei äußerst niedrigen Wartezeiten, ist unter anderem auch dem System-wettbewerb zwischen GKV und PKV zu verdanken.

Ohne das Korrektiv eines privatwirtschaftlich organisierten Versicherungszweigs wäre die Tendenz zur Rationierung von Leistungen in der GKV größer. Die Wahlfreiheit von Millionen freiwillig Versi-cherter sichert, dass beide Systeme, GKV und PKV, im Wettbewerb ständig ihre spezifischen Vorteile pflegen und weiterentwickeln müssen. Die Existenz einer privatrechtlich organisierten Krankenversi-cherung, in deren vertraglich garantiertes Leistungsniveau die Politik nicht eingreifen kann, ist immer auch ein Korrektiv gegen Leistungskürzungen in der GKV. Ohne die Konkurrenz der PKV wäre es poli-tisch viel leichter, die Beiträge in der GKV anzuheben und die Leistungen zu reduzieren.
Deswegen plädiert der Gesundheitspolitische Arbeitskreis für den Erhalt der Privaten Krankenversi-cherung und für deren Weiterentwicklung. Den Ideen zu einer Bürgerversicherung oder zu anderen Szenarien eines einheitlichen Krankenversicherungssystems als einzige Einheitsversicherung mit Zwangsmitgliedschaft für alle Bürgerinnen und Bürger wird eine klare Absage erteilt. Für bedenklich wird es gehalten, die Leistungsfähigkeit der privaten Krankenversicherung dadurch einzuschränken, dass die Zugangsmöglichkeiten der Bevölkerung behindert werden, zum Beispiel durch die Anhebung von Pflichtversicherungsgrenzen in der GKV oder durch die Einführung von Wartezeiten.

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